Le fonctionnement institutionnel comme outil de soins dans un hôpital de jour

 

1. Introduction

C'est une entreprise bien difficile que de rendre compte de l'organisation institutionnelle comme outil de soins dans un hôpital de jour pour jeunes enfants autistes et psychotiques. Et pourtant, mes collègues et moi-même faisons quotidiennement l'expérience que cette institution peut contenir solidement autant les états d'angoisse ou d'isolement que vivent les enfants que les émotions extrêmes et contradictoires que ces états entraînent chez les soignants. Mais le fait d'en vérifier chaque jour la pertinence ne permet pas forcément de le théoriser.

En effet, notre institution s'est construite lentement à partir d'un projet fondateur. Peu à peu, chacun de ses membres s'y est retrouvé profondément impliqué, par sa spécialité et sa formation, mais aussi par sa personnalité, et ceci tout au long de sa propre histoire en tant qu'elle est liée, partiellement mais fortement, à celle de l'institution. C'est donc un savoir faire institutionnel que nous avons construit ensemble. Comme dans une structure, ce savoir-faire n'est pas réductible à la somme des savoir-faire de chaque soignant: c'est une sorte de savoir faire ensemble, un savoir-faire artisanal, qu'il est bien difficile de codifier, d'analyser en détail, et de décrire "scientifiquement". Les artisans et les ingénieurs n'ont pas le même langage.

Si les "artisans-soignants" de notre institution ont longtemps buté sur la difficulté de théoriser leur propre expérience institutionnelle, le départ à la retraite du médecin fondateur de l'institution les convoque maintenant sinon à théoriser, du moins à écrire ce savoir-faire pour le transmettre.

Alors, tentons donc de transmettreŠ

 

2. Etymologie

Dans un premier temps, arrêtons nous un moment sur la définition du mot "institution". C'est un mot tellement employé dans notre champ professionnel qu'on en oublie un peu l'histoire et la signification. L'étymologie nous servira d'ailleurs à plusieurs reprises pour éclairer notre propos.

Le verbe "instituer" vient du verbe latin "instituere", qui veut dire "mettre sur pied", "établir", "fonder". Ce verbe vient d'une racine indo-européenne, "sta", qui signifie "être debout", et d'où dérivent "ester" (exercer une action, en justice par ex.), "établir", stable", "station".

Cependant, le verbe "instituere" veut dire aussi "enseigner". Il a été utilisé dans ce sens en français, mais il est maintenant sorti de l'usage: il en reste cependant le mot "instituteur".

Dérivé du verbe "instituer", le mot "institution" renvoie donc à ces deux sens : nous trouvons, d'une part, le sens classique de "disposition, arrangement, méthode, doctrine, système", c'est à dire "ce qui est institué" (personne morale, régime légal, etc.), et, d'autre part, le sens de "formation, éducation, instruction", qui a donné : "établissement privé d'éducation et d'instruction".

Ainsi, sur Internet, en rentrant le mot "institution" sur un moteur de recherche, on retrouve ces deux sens : "Institution de Rente et de Prévoyance", par exemple, mais aussi "Institution privée Saint Michel". Et dans le domaine de l'enfance, c'est bien sous le nom d'institutions que l'on décrivait les établissements d'enfants handicapés, devenus maintenant établissements d'éducation spéciale.

Or, au sens strict du terme, un hôpital de jour pour enfants n'est pas une institution, puisqu'il s'agit d'une unité de soin incluse dans un service de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent d'un Centre Hospitalier. C'est dans le cadre du dispositif légal qui organise la santé mentale en France qu'il a été "institué", c'est-à-dire créé et mis en ¦uvre par un Centre Hospitalier Spécialisé. 

Lorsque nous employons le terme de fonctionnement institutionnel, nous parlons donc dans un champ différent de celui qui régit, du point de vue de la loi et du point de vue des règlements, l'hospitalisation de jour pour enfants.

Lorsque nous, soignants, parlons d'institution, il s'agit d'un concept opérant dans le dispositif de soin, mais qui n'apparaît pas dans l'organigramme officiel de l'hôpital qui représente ce dispositif. Et pourtant, comme nous l'indiquions plus haut, ce concept d'institution est un élément essentiel et fondamental dans la cohérence des soins que l'hôpital à mission de donner aux enfants.

 

3. Méthodologie

Lorsque l'on veut décrire un fonctionnement institutionnel, un problème méthodologique se pose : décrire une institution, c'est comme décrire un volume en utilisant seulement deux dimensions. Les géographes connaissent bien la difficulté de représenter la surface du globe terrestre. Ils savent qu'une déformation est inévitable: selon la méthode de projection utilisée (on parle de la projection "Lambert" ou de celle de "Mercator"), ils font le choix de privilégier telle ou telle déformation. Ainsi, selon la méthode de projection retenue, la représentation de tel ou tel continent est déjà un acte politique.

Quelle méthode allons nous utiliser pour décrire notre fonctionnement institutionnel sans trop le déformer ?  Quels grands axes pourraient, comme les cailloux du Petit Poucet, nous servir de repères afin d'organiser notre réflexion ?

Eclairés à la fois par la méthode de l'observation du bébé d'E.Bick et par notre travail de secteur auprès des nourrissons, nous proposons d'organiser cette présentation du fonctionnement institutionnel en nous inspirant des différentes étapes de la construction psychique de l'enfant, celles que traverse l'enfant ordinaire, de façon graduelle, et celles que rencontre, en désordre et souvent en crise, l'enfant soigné en hôpital de jour.

Le mot classique, pour décrire le processus d'une construction, est "étapes". Il sous-tend une succession linéaire et sans retour, qui ne nous semble pas recouvrir les aléas de la construction psychique chez les enfants que nous soignons.

Nous suggérons  donc le concept de "moment". Ce mot dérive du latin "movimentum", qui veut dire "mouvement". Les techniciens parlent ainsi de "moment d'inertie" ou de "moment d'une force", que l'on pourrait traduire vulgairement par "poussée". Dans le langage courant, ce mot a pris une spécialisation temporelle ("c'est le moment de faire ceci ou cela), mais il ne renvoie pas, comme le mot "étape" le fait, à l'idée de linéarité ou de succession ordonnée. On pourrait dire que les enfants que nous soignons parcourent et traversent des "moments", plus ou moins longs, plus ou moins intenses, et plus ou moins "mouvementés", l'ensemble de ces moments s'inscrivant généralement dans un "mouvement" d'amélioration psychique de l'enfant.

De la même façon, les soignants traversent également des "moments", très différents selon qu'ils sont en relation avec l'enfant, avec leurs collègues ou avec l'administration, et ce sont ces différents moments, ou mouvements, tous en relation avec le soin, que l'institution va contenir et articuler. 

Parmi tous ces moments, nous en éclairerons trois, comme premières métaphores d'un fonctionnement institutionnel:

- Le moment archaïque : du démantèlement aux premières pensées

- Le moment familial : liens, séparation, parole et désir

- Le moment social : filiation et place de chacun

 

4. Les trois "moments" du fonctionnement institutionnel

 

4. 1 Le moment archaïque :  du démantèlement aux premières pensées

Pour l'enfant pris en charge en hôpital de jour, l'image la plus parlante du fonctionnement archaïque, c'est l'expérience terrible du démantèlement: les stimulations internes et externes deviennent alors persécutrices, et l'enfant se sent vraisemblablement traversé, ouvert, comme morcelé.

Confronté à la nécessité de soigner cet enfant, le soignant, lui, va faire l'expérience tout aussi terrible d'user de la "camisole de force des bras et du corps" pour imposer à l'enfant une contenance qu'il ne peut trouver en lui. C'est une expérience qui laisse vide, sans pensée, comme si l'on avait entraperçu, dans ce corps à corps presque animal, notre propre partie morte. Aucun métier, aucune formation, ne met un soignant à l'abri de cette angoisse, aucun savoir ne lui permet de gérer seul de tels moments.

Il faut imaginer la pathologie grave du petit enfant comme une énergie non liée qui "irradie" de l'inorganisation, et qui entraîne chez le soignant, quel qu'il soit et quelles que soient sa formation et sa spécialité, une double incapacité de penser : incapacité de penser l'enfant mais aussi incapacité de se penser lui-même soignant de cet enfant.

L'institution intervient ici à deux niveaux:

A/ Au niveau de l'acte de soin lui-même, le travail en équipe soignante implique ce que l'on pourrait appeler une "attention entre collègues" qui se manifeste par une intervention d'un soignant lorsque son collègue se retrouve "en prise directe" avec un enfant en crise. Il ne s'agit pas de "venir au secours", dans l'esprit des "appels à renfort", mais plutôt de venir "porter des mots" lorsque la dyade infernale soignant / enfant-en-crise semble échapper au monde de la parole. Les mots ainsi "portés" de l'extérieur de cette dyade servent d'appui au soignant, et peuvent, dans les bonnes situations, servir également à l'enfant. Il ne s'agit pas non plus de la seule solidarité entre soignants : il s'agit de penser ensemble le souci que chacun puisse rester "pensant".

B/ Sur un deuxième niveau, celui du travail en réunion, l'institution intervient auprès du soignant comme la mère auprès de son enfant : elle permet une détoxication de cette incapacité à penser. Elle rend pensable l'éclatement de l'enfant en crise, son angoisse extrême ou son retrait total. L'archaïque de la psychose n'est "tenable" que si les professionnels se mettent ensemble à tenter de penser. Notons bien l'écart entre "penser" et "comprendre": certaines manifestations de la psychose ou de l'autisme échappent dans un premier temps à la compréhension. Mais même si c'est pour dire que l'on ne comprend pas ce qu'exprime cet enfant, le travail de "penser ensemble" que permet l'équipe va apaiser l'angoisse du soignant qui peut ainsi s'adosser à l'institution. L'expression des émotions ne détruit pas celui qui les exprime, ni l'équipe qui les contient. Tous ¦uvrent ensemble pour que, finalement, force reste à la pensée et à la parole.

Nous verrons bientôt que le fonctionnement institutionnel ne s'arrête pas ici, mais c'est déjà une de ses premières fonctions: rendre un peu pensable pour le soignant cette folie brute qu'il prend de plein fouet. Nous verrons également que le schéma historique de répartition du savoir sur lequel se fonde habituellement le système hospitalier, (le médecin et quelques collaborateurs savent et "indiquent" , les soignants "de base" savent faire et exécutent) vient buter ici sur le partage "égalitaire" de l'impossibilité de comprendre. En hôpital de jour pour enfants, tous, et de tous les grades, font l'expérience d'un partage essentiel non pas du savoir, mais de la parole.

 

4. 2 Le moment familial : liens, séparation, parole et désir                                                                        

Pour l'enfant pris en charge à l'hôpital de jour, la mise en place des soins a permis, dans de nombreux cas, l'apaisement des angoisses archaïques et l'émergence de la parole. Il va pouvoir faire l'expérience des premières séparations, et donc des premiers liens. Il va découvrir que la parole peut servir à négocier l'évitement de la frustration, mais peut aussi rendre l'absent présent. Peu à peu, il va entrer dans le monde des mots: le mot "bon" et le mot "mauvais", le mot "maman" et le mot "papa", puis dans le monde des combinaisons de mots, c'est-à-dire des pensées complexes : il commencera alors à entrer dans le monde de la pensée des autres: il sera question de jalousie, de rivalité, de tristesse, de joie, d'amour et de haine. C'est le pas que franchit l'enfant ordinaire lorsqu'il rentre dans le cercle de la pensée familiale.

Une double dimension institutionnelle s'ouvre maintenant pour les soignants:

D'une part, le soignant est au premier plan lorsque l'enfant commence à expérimenter ces jeux de pensée. L'enfant commence souvent par lui adresser une demande d'amour total, une demande de relation privilégiée, presque incestuelle. Et il n'est pas simple, pour le soignant, de vivre ces adresses, aussi maladroites que puissantes, sans en ressentir des émotions. L'institution représente alors cet arrière-plan qui donne du volume à la réponse du soignant, qui lui permet de se re-situer, aux yeux de l'enfant, comme l'élément soignant d'une structure soignante.

D'autre part, l'enfant qui débute dans l'apprentissage de la pensée n'adresse pas la même chose à tous les soignants. Tel soignant recueille câlins et amabilités réconfortantes, tandis que tel autre ne récolte que coups de pieds et régressions. Ces stratégies inconscientes, mais fortement organisatrices pour l'enfant, peuvent, si l'institution n'y veille pas, laisser des traces dommageables chez les soignants. Ce n'est pas sans émotion que le soignant se sent choisi ou rejeté par un enfant sortant de sa psychose, et choisi ou rejeté au profit d'un autre soignant. C'est le fameux "Qu'est ce que mon collègue a de plus que moi ?", c'est ce que l'on pourrait appeler la rivalité contre-tranférentielle.

Là encore, l'institution permet de parler de ces rivalités ressenties mais parfois difficiles à exprimer. Et si leur expression prend des allures plus conflictuelles, le travail institutionnel fera vite apparaître que ces conflits ne font que reproduire, en les exprimant, les conflits psychiques inconscients que l'enfant soigné, lui, vit sans parvenir encore à les exprimer. Un conflit entre les soignants à propos d'un enfant est, en quelque sorte, une re-présentation du conflit intra-psychique qui divise l'enfant, conflit qu'il ne peut représenter, lui, et dont les soignants, éclaboussés par sa psychose, deviennent les révélateurs, ou les porte-parole.

L'institution est ici essentielle pour rassembler et rendre pensable, les différents éléments, parfois opposés, souvent contradictoires, sur lesquels l'enfant est en train de construire, maladroitement parce qu'en retard, une capacité de se penser autonome.

 

4. 3 Le moment social : filiation et place de chacun

Peu à peu, encouragé par les soignants, par le milieu familial, et, dès que c'est possible, par l'école, l'enfant élargit son champ de pensée. Il découvre la loi, celle qui s'impose à lui, certes, mais aussi à tous les autres, y  compris à l'adulte, et donc au soignant. Il découvre sa place, celle des autres, il découvre la société.

Dans cette découverte par l'enfant du lien fondamental entre la société et la loi, les soignants sont encore au premier plan. C'est souvent à eux que les enfants destineront leurs premières transgressions, c'est autour de leur parole qu'ils construiront leurs premiers repères sociaux. Il importe donc que les soignants puissent eux-mêmes s'adosser à une loi solide.

Mais qui fait la loi dans l'institution-hôpital de jour ? Qui dirige ? Qui décide ?

A la "tête" de l'hôpital de jour, se situe le médecin . Deux mots définissent cette fonction : autorité et responsabilité.

- Le mot "autorité" vient du latin "auctor", c'est-à-dire fondateur, instigateur, conseiller. Nous retrouvons ici le mot "fondateur" qui nous ramène vers la racine du mot "institution", comme nous l'avons évoqué au début de ce texte.

- Le mot "responsabilité" renvoie à répondre, c'est-à-dire rendre compte de ses actes.

L'organisation hospitalière classique, telle qu'on la rencontre, par exemple, en chirurgie ou en obstétrique, est articulée autour de ces deux aspects de la fonction de médecin  :

- D'un côté, l'autorité s'articule sur le savoir que possède le médecin : c'est lui qui examine le patient, qui pose le diagnostic, puis élabore le traitement. Il communiquera une partie de son savoir pour que les soignants puissent mettre en ¦uvre leur propre savoir-faire dans le traitement qu'il a prescrit.

- A l'opposé, le médecin est le seul responsable devant le patient, mais aussi devant l'hôpital et son administration : sauf à se retourner contre une faute d'un soignant qu'il pourrait prouver, le médecin est le seul qui peut répondre.

Ce schéma, qui se révèle parfaitement logique et cohérent dans l'hôpital général pour traiter des affections somatiques bien définies, s'applique beaucoup plus difficilement en psychiatrie, et plus particulièrement en pédopsychiatrie, en raison de la nature même de l'autisme et de la psychose infantile. Si le diagnostic primitif est, malheureusement, relativement facile à établir, les modalités du traitement et l'évaluation des améliorations de l'enfant sont particulièrement difficiles à cerner avec précision. Auprès des enfants autistes et psychotiques, les soignants, médecin compris, partagent le même non-savoir, et le même souci de chercher ensemble. Et parfois, pour telle situation thérapeutique ou à propos de tel enfant, un soignant non-médecin pourra même proposer un savoir plus performant que celui du médecin, voire suggérer une décision plus efficace à laquelle le médecin n'avait pas pensé.

Est-ce pour autant la fin de toute loi dans l'hôpital de jour ?

Nous pouvons témoigner qu'un autre fonctionnement est possible : le médecin peut partager son autorité et sa responsabilité sans perdre ni l'une ni l'autre. Mais ce fonctionnement original repose sur une interpénétration à la fois souple et rigoureuse, nuancée et lisible, entre le champ institutionnel et le champ hospitalier.

Prenons un exemple : dans le cadre d'une réunion de synthèse à propos d'un enfant, un soignant non-médecin, qui connaît bien l'enfant à travers plusieurs ateliers thérapeutiques, propose une modification du temps de soin au profit du temps scolaire. Tel autre soignant, lui, exprime son étonnement et son irritation : il juge que l'enfant a encore besoin de tout le temps de soins. Des points de vue différents s'expriment, soutenus parfois par la force de la passion. Le médecin, comme tout soignant, donne son avis, et participe à la discussion. Nous sommes ici dans le champ institutionnel : chaque soignant participe également (c'est-à-dire à égalité) à l'élaboration du projet de soins.

L'institution est ici le creuset qui contient la parole entre les soignants, médecins et non-médecins, et où s'élabore le projet de soins de cet enfant. C'est un cadre immatériel, hors de l'organigramme, que tous veillent à maintenir solide.

Reprenons notre exemple : au cours de la synthèse, un point de vue cohérent est finalement trouvé, et l'on convient entre soignants, médecin et non-médecins, que la modification du temps de soin est la bonne décision.

A ce moment-là, un basculement s'opère, et l'équipe se re-situe dans le champ hospitalier : le médecin programme aussitôt une rencontre avec les parents pour leur annoncer la proposition de modification de la prise en charge et en discuter avec eux. On est à nouveau dans un hôpital public : le médecin , ou l'un des praticiens du service, s'appuie sur la lisibilité de la fonction médicale pour rendre la décision lisible et compréhensible, tant par les parents que par les partenaires du soin extérieurs à l'hôpital de jour (école, travailleurs sociaux, etc).

L'institution est donc un lieu de parole partagée, dans lequel tous les soignants, médecins et non-médecins, peuvent donner et recevoir de l'expérience et du savoir, et où tous peuvent participer à une décision qui sera, en dernier lieu, prononcée par le médecin  et reconnue comme telle par toute l'équipe. D'un organigramme en pyramide, avec le médecin  à la "tête" de l'équipe, nous passons à un organigramme en volume, un peu comme une sphère.

Il est évident que la cohérence d'un tel fonctionnement n'est jamais acquise de façon définitive. Les projections archaïques que les soignants reçoivent, ainsi que les "éclaboussures" de psychose que leur envoient les enfants ne vont pas manquer de se développer dans le champ institutionnel. On retrouve ici les écueils que nous avons pointés en étudiant les moments archaïques et les moments familiaux : l'innommable de l'autisme et le mortifère de la psychose ne se laissent pas facilement mettre en mots, et les petites rivalités inévitables entre les soignants peuvent se nourrir des illusions du savoir. Peu à peu, si chacun et tous n'y prennent pas suffisamment garde, s'installe en effet dans l'institution une para-hiérarchie du savoir: la parole de tel soignant, ou de tel groupe de soignants, se fait entendre comme plus forte, ou plus claire, elle aide davantage à la compréhension, puis à l'élaboration de la décision. Pour un peu, ce ou ces soignants pourraient eux-mêmes décider à la place du médecin. Il ne s'agit pas ici de luttes conscientes de pouvoir, ou de savoir, mais plutôt d'une envie de convaincre l'autre de notre façon de ressentir les choses : la seule parade pour contenir la force des émotions au service des soins, c'est la vigilance de tous à maintenir une articulation claire et lisible entre le champ institutionnel et le champ hospitalier.

 

5. Transmettre le fonctionnement institutionnel

Le fonctionnement institutionnel ne représentent pas une obligation à laquelle le médecin devrait se soumettre sous la responsabilité du directeur : l'organigramme officiel suffit à fonder un service ou une unité de soins ; le fonctionnement institutionnel vient par surcroît, comme un "plus", parce que le médecin s'y est formé sur le tas et qu'il en a pris l'initiative, et parce que les soignants acceptent d'y adhérer. Dans la formation des différents acteurs du soin psychiatrique, l'enseignement du champ institutionnel n'occupe pas une place prépondérante : il faut reconnaître que ce domaine n'est pas facile à décrire, nous venons d'en faire l'expérience, et ne se laisse pas facilement enseigner.

La construction et la "maintenance" de la dimension institutionnelle est donc laissée à l'initiative du médecin et des soignants : nous avons voulu témoigner ici que lorsqu'elle est articulée en permanence avec l'organisation réelle de l'hôpital, l'institution prend une place fondamentale en tant qu'outil de soins: elle fédère et rend cohérents le projet de soins pour chaque enfant et le projet technique de l'équipe.

 

François Lespinasse (Novembre 2002)

 

 

Article publié dans la revue "Le Carnet Psy" n° 87 - Février 2004

Ed. Cazaubon 8, Avenue J.B. Clément - 92100 Boulogne

Site Internet : http://www.carnetpsy.com/

 

 

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