L'activité de prévention en pédopsychiatrie face au P.M.S.I.

 

Comment évaluer la prévention en pédopsychiatrie avec les seuls critères du P.M.S.I. ?

Mots clés: P.M.S.I., Pédopsychiatrie, évaluation, prévention, parents, fiche patient.

 

La création de l'Agence Régionale d'Hospitalisation et la mise en place du P.M.S.I. (Programme de médicalisation des systèmes d'information) conduisent notre Centre Hospitalier à affiner davantage encore l'évaluation de ses activités. Comme pour tous les hôpitaux, les critères d'évaluation sont centrés sur la notion d'un patient identifié, décrit par la "fiche patient", qu'il soit hospitalisé en unité de soin, ou qu'il soit suivi sur le secteur.

En pédopsychiatrie, le patient peut ainsi être hospitalisé en hôpital de jour, ou admis en centre d'accueil thérapeutique à temps partiel. C'est également sous la qualification de patient que les consultations de pédopsychiatrie vont examiner l'enfant, et c'est aussi un patient auquel elles vont proposer des "soins ambulatoires".

Pourtant, la mission de la pédopsychiatrie ne se limite pas aux seuls actes de soin, et de nombreuses instructions ministérielles affirment et rappellent notre mission de prévention.

Ainsi, la circulaire du 14 Mars 1990 "relative aux orientations de la politique de santé mentale" précise, parmi les trois objectifs de la sectorisation psychiatrique, "la promotion d'actions propres visant à éviter l'émergence, le développement et la persistance d'affections mentales: prévention, soins ambulatoires, hospitalisation" etc. (p.4063 J.O. du 3/4/90). Les termes "éviter l'émergence" s'articulent ici avec le mot "prévention".

Dans le même esprit, la circulaire n° 70 du 11 Décembre 1992 relative aux orientations de la politique de santé mentale en faveur des enfants et des adolescents cite, dans son introduction: "Un enjeu de santé publique: contribuer à l'amélioration des conditions de développement psychoaffectif et intellectuel des enfants et adolescents", puis, dans le Titre II, au paragraphe "Missions générales et obligations": "La prévention: elle doit constamment être renforcée dans la pratique des équipes, par des actions directes ou médiatisées en direction des professionnels comme de la collectivité. Il s'agit d'intégrer, dans l'étude de certaines situations, questions ou réflexions, un axe d'analyse se référant à la santé mentale".

Deux ministres de gouvernements différents affirment donc nettement notre mission de prévention. A ma connaissance, ces circulaires n'ont pas été dénoncées. Bien plus, les actions de prévention engagées et soutenues par les professionnels des secteurs de pédopsychiatrie ont montré depuis longtemps une pertinence et une efficacité qui sont confirmées par nos partenaires institutionnels intervenant dans le champ de l'enfance.

 

Malheureusement, si cette mission de prévention est clairement définie par le ministère, elle reste transparente, et même inexistante lorsqu'on lui applique les critères d'évaluation de l'activité de la pédopsychiatrie définis par ce même ministère.

En effet, on peut s'accorder sur l'idée que la prévention a pour but d'empêcher qu'un enfant devienne un patient. Nous donnerons des exemples tout à l'heure, mais il tombe sous le sens qu'une action de prévention en direction des familles, des travailleurs sociaux, des assistantes maternelles, des enseignants etc., a pour but, si elle réussit, d'éviter à l'enfant une consultation, des soins ou une hospitalisation.

Or les critères d'évaluation de la pédopsychiatrie sont centrés sur le patient, c'est-à-dire sur le malade. Un enfant non malade n'existe pas pour un hôpital. Pour bénéficier de notre action de prévention, l'enfant doit donc être nommé et enregistré; on pourrait dire qu'il doit être "administrativement hospitalisé". Nous ne pourrions donc prévenir l'hospitalisation qu'en hospitalisant préalablement l'enfant, en le rendant patient.

Il y a là un contresens très grave sur le plan organisationnel de l'établissement, sur le plan psychologique, sur le plan des libertés, et, finalement, sur le plan moral.

 

La diversité de notre travail de secteur étant peut-être mal connue, je vous propose quelques exemples d'actions de prévention conduites couramment par les professionnels des secteurs de pédopsychiatrie.

Ainsi, par exemple, la présence d'intervenants de nos services dans les consultations de P.M.I. (Protection Maternelle et Infantile, dépendant du Conseil Général) est souvent le seul moyen d'approcher certaines mères en précarité socio-économique et leur très jeune enfant : elles s'y sentent en sécurité, bien accueillies, et peu à peu, elles connaissent les intervenants de notre service. Notre travail s'adresse alors autant à la mère qu'à l'enfant ; c'est un travail de prévention qui demande beaucoup d'énergie et de temps; il est malheureusement difficile à planifier, même à moyen terme, puisque dépendant de l'état psychologique de la mère (réaction négative à une question, brouille avec l'assistante sociale, crise avec le conjoint, etc.), et son "rendement" ne s'évalue que plusieurs années après.

Madame B. s'assoit dans la salle d'attente de la consultation de Protection Maternelle Infantile, au Centre Médico-Social: elle est très angoissée car elle va être expulsée de son logement pour non-paiement de loyer. Elle donne le biberon à Gaël, 2 mois, mais continue de parler de ses soucis avec moi. Le biberon étant trop horizontal, Gaël avale longuement de l'air, puis s'arrête de sucer, le regard perdu vers le plafond. La mère ne s'aperçoit de rien. Je le lui fais remarquer. Elle rectifie la position du biberon, et continue à me parler. À la fin de la tétée, je m'adresse à l'enfant en lui expliquant que sa maman a de gros soucis mais qu'elle pense aussi à lui. Il suit mon regard et mes lèvres. Elle dit : "oh ! il vous regarde... c'est comme s'il comprenait ce que vous dites." Elle reste alors songeuse un long moment en regardant son fils qui, à son tour, la regarde.

Nous devons affirmer que ce type de travail de secteur peut éviter ou au moins réduire ces crises de la relation mère-enfant qui sont si destructrices pour le très jeune enfant. Il est temps d'expliquer qu'en prenant un temps de prévention suffisant, et avec des professionnels de la santé mentale infantile suffisamment formés, nous pouvons relancer un lien mère-enfant dont la mise à mal aurait entraîné plus tard pour le jeune enfant beaucoup de souffrance et de longs soins.

Mais pour évaluer quantitativement cette action de prévention afin qu'elle apparaisse dans le rapport d'activité, dois-je demander à cette mère son identité et ses coordonnées, en lui expliquant que je dois remplir pour son enfant une "fiche patient" destinée à l'hôpital psychiatrique ?

 

Prenons un autre exemple, dans le chapitre de notre collaboration avec les services sociaux: Il s'agit des actes de "conseil" auprès des acteurs institutionnels de l'aide sociale à l'enfance. Les services du Conseil Général s'occupent en effet de situations difficiles dans lesquelles des enfants souffrent psychologiquement : délaissement, mauvais traitements, misère économique, errance sociale, précarité psychique, immigration non réussie, etc. Les décisions qu'ils doivent prendre engagent l'enfant pour longtemps. Prévue par les textes, la présence de nos services dans les Commissions Pluridisciplinaires et dans les Commissions Enfance permet d'apporter notre regard de spécialiste du développement de l'enfant et d'adapter en conséquence la décision à prendre.

Monsieur et Madame N. se plaignent de leur enfant de trois ans auprès de l'assistante sociale : Paul est turbulent, il pleure la nuit. La tension familiale, aggravée par le chômage des parents, la violence du père et la présence pesante d'une grand-mère à la maison, est si forte que tous envisagent un placement rapide de l'enfant dans une institution d'éducation spéciale, placement auquel la famille s'oppose. Lors de la réunion de synthèse préparatoire à la Commission Pluridisciplinaire, alors qu'on envisage de saisir le procureur des mineurs, un intervenant du service de pédopsychiatrie qui a déjà rencontré l'enfant en salle d'attente de P.M.I., suggère une lecture différente de ce problème et propose à l'assistante sociale de préparer un travail éducatif à domicile. Quelques mois après, il n'est plus question de placement, mais un éducateur en milieu ouvert rencontre la famille: Paul n'est plus LE problème, il va bien, et l'on peut enfin envisager une consultation psychiatrique pour le père.

Mais pour évaluer quantitativement cette action de prévention afin qu'elle apparaisse dans le rapport d'activité, dois-je demander au service social l'identité et les coordonnées de cette famille, en expliquant à l'inspecteur du service "Enfance et Famille" que je dois remplir pour cet enfant une "fiche patient" destinée à l'hôpital psychiatrique ?

 

Nous pourrions prendre beaucoup d'autres exemples:

Dois-je établir une fiche patient pour cet enfant dont me parle une assistante maternelle ou une assistante sociale dans des groupes de supervision que mon service me demande d'assurer ?

Dois-je remplir des fiches patient lorsque je tisse des liens avec les écoles du quartier pour que les enseignants puissent plus facilement nous ré-adresser des familles en difficulté au plus tôt de l'apparition des symptômes de souffrance de l'enfant ?

 

On pourrait objecter que ces institutions pourraient créer des postes de spécialistes qui effectueraient ce travail à notre place. Mais cet argument ne tient pas compte de la notion de réseau sur lequel les circulaires précitées insistent: en effet, la pédopsychiatrie fait peur ; il est déjà difficile pour une famille de lire les symptômes de souffrance psychique de son enfant, il lui sera encore plus difficile de soutenir une démarche vers une consultation spécialisée si elle n'est pas soutenue - étayée, pourrait-on dire - par des professionnels qu'elle connaît, qu'elle a déjà approché lors des actions de prévention, et qui lui sont par ailleurs "recommandés" par les autres intervenants (école, assistante sociale, etc.) avec lesquels nous avons tissé des liens de réseau. La prévention en psychiatrie de l'enfant ne peut être faite que par les professionnels des secteurs de pédopsychiatrie, en réseau avec les autres professionnels de santé du secteur médico-social.

 

Encore faut-il que ces actions de prévention puissent être évaluées correctement et inscrites dans les rapports d'activité, avec la même importance que les actes de soins, mais sous des modalités différentes. Sinon, pour continuer à remplir notre mission de prévention, nous devrons choisir entre la "clandestinité", puisqu'elle n'apparaîtra pas dans les rapports d'activité, soit l'"hospitalisation administrative" des enfants auprès desquels nous travaillons justement pour éviter leur entrée dans le soin.

Il serait assez "ubuesque" que la prévention en psychiatrie de l'enfant disparaisse pour le seul motif qu'elle ne s'adapte pas aux critères de sa propre évaluation !

Un chantier s'ouvre donc à nous, professionnels de la santé: définir un codage des actes de prévention respectant à la fois les exigences d'un véritable rapport d'activité de la pédopsychiatrie et le nécessaire anonymat des enfants rencontrés ou évoqués.

 

François LESPINASSE

01/2001

 

Centre Hospitalier Charles Perrens

Service de psychiatrie de l'enfant I 04 / Cellule d'urgence médico-psychologique Aquitaine

Courrier : S.A.A.U. - C.H. Charles Perrens 121 rue de la Béchade 33076 BORDEAUX CEDEX - Tel : 05 56 56 34 70

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