Des "Psys" dans une salle d'attente de P.M.I. :

un espace, un temps, une présence

 

 

Cet article, co-écrit par Laure Roca et François Lespinasse, psychologues,

a été publié dans la revue " Enfance & PSY" n° 13 / 2000 éditée par les Editions érès

11, rue des Alouettes - 31520 Ramonville Saint-Agne - Tél: 0561751576 - Fax: 0561735289

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Mots Clés : Parents - Bébés - Salle d'attente - P.M.I. - prévention - dépistage -

 

Familles "à risques", "carencées", vulnérables", "à problèmes multiples", "déracinées", "exclues", "familles difficiles à joindre"...; la liste des qualificatifs qui "pointent" le problème d'un grand nombre de familles fréquentant la PMI pourrait être facilement allongée.

Pourtant quel que soit le nom qu'on leur donne, l'accent est toujours mis d'entrée de jeu sur les difficultés qu'elles rencontrent. Une grande partie de ces familles évolue de crise en crise et plusieurs équipes essaient souvent de les prendre en charge soit simultanément, soit successivement. Cela ne se fait pas sans mal, puisque l'une des difficultés majeures de ces personnes est de ne pouvoir s'inscrire dans la durée et dans un suivi stable. Or, le morcellement des prises en charge proposées et ne font qu'amplifier leur problème de dispersion. En effet, les situations sont souvent traitées par à coups et dans l'urgence. Si cela peut se faire en partie pour leur versant matériel, il en va tout autrement pour ce qui est de la santé physique et psychique, en particulier des enfants. Le maintien de la "santé" (et la prévention des troubles) nécessite en effet une certaine inscription dans le temps. Le "démarrage" de ce processus nous semble empêché parce que ces familles n'expriment que peu, voire pas du tout de demandes. Ce n'est souvent qu'en catastrophe, au moment d'une crise (ruptures, violences, gros problèmes somatiques) qu'une certaine aide est recherchée, mais cela se fait en général, en dehors des structures de soins classiques (HMI, consultations dans le privé etc....) et de toute façon, avec une certaine méfiance par rapport aux différentes autres structures.

 

C'est de ce constat -qui reste à approfondir- qu'est né le projet d'une présence "spécialisée" en salle d'attente de PMI. Nos objectifs sont multiples :

- dépister le plus précocement possible les troubles psychiques, "en faisant la part de ce qui n'est que variation par rapport à la normale, par conséquent labile et transitoire, de ce qui prend l'aspect de troubles susceptibles de s'organiser";

- prévenir l'installation des dysfonctionnements et enrayer ainsi l'évolution vers une pathologie plus lourde, car le temps perdu l'est aussi pour le développement de l'enfant ;

- être attentifs enfin, au problème des mauvais traitements et des abus sexuels.

Pour ce faire, nous avons essayé de mettre en place une manière nouvelle et différente d'une part de prendre contact avec ces familles et leurs enfants et d'autre part, de leur proposer une aide socio-médico-psychologique précoce. Il s'agit de nous mettre à disposition de ces familles que l'on ne peut voir et atteindre que dans le lieu et le temps de la salle d'attente des consultations médicales de PMI.

Notre travail en salle d'attente de consultation de Protection Maternelle et Infantile remonte maintenant à une dizaine d'années. Le démarrage de cette expérience a été le résultat d'une double interrogation :

D'une part, le Médecin PMI, les puéricultrices ainsi que l'équipe des assistantes sociales d'un Centre Médico-Social de Bordeaux souhaitaient trouver une réponse aux problèmes relationnels que l'on observait entre les mères et leurs enfants pendant l'attente de la consultation.

D'autre part, l'équipe du secteur de psychiatrie infantile souhaitait, dans le cadre de sa mission de prévention, rencontrer des enfants pouvant être ou étant déjà en difficulté dans leur plus jeune age, avant que des symptômes socialement repérables par leur famille ou par l'école ne les conduisent trop tardivement vers les consultations spécialisées. De plus, l'équipe avait remarqué que certains parents avaient beaucoup de mal, souvent pour des raisons de différence culturelle, à venir dans leurs consultations spécialisées, alors qu'ils venaient plus facilement à la consultation de P.M.I. du quartier.

Il est donc apparu à tous que l'on pouvait tenter l'expérience d'une présence d'intervenants de l'équipe de psychiatrie infantile dans la salle d'attente de la consultation de PMI, à partir des bases suivantes:

- Nous nous présentons à chaque nouveau parent et nous leur expliquons que nous sommes à leur disposition s'ils souhaitent aborder quelque problème autre que médical concernant leur enfant.

- Dans la salle d'attente, nous jouons avec les enfants, nous les observons, et nous parlons avec les parents.

- Nous n'entrons jamais dans le bureau du médecin, et très rarement dans celui de la puéricultrice, pour indiquer à tous que notre spécificité se situe dans un champ différent que le champ pédiatrique.

- Nous limitons notre présence à deux heures, et nous avons une réunion de régulation incluant le médecin, la puéricultrice et l'assistante sociale qui a participé ce jour-là à la consultation. Un cahier permet de garder mémoire de nos observations.

Au fil des années, se sont adjointes aux intervenants du service de Psychiatrie de l'Enfant une psychologue et une psychmotricienne du service de la P.M.I.

La disposition de la salle d'attente est particulièrement adaptée à ce travail, puisqu'une imposante table à langer vient faire "frontière" entre l'espace des enfants, avec un grand tapis de jeu et de nombreux jouets, et l'espace des parents avec un demi-cercle de fauteuils bas, ceux du fond revenant vers la table à langer et formant un recoin où des mères peuvent s'isoler pour donner le sein, ou rester à l'écart. Entre ces deux espaces, les enfants peuvent "jouer" tous les avatars de la séparation, de l'invocation à la provocation, de l'accrochage fusionnel à la prise de risque vacillante, sous le regard de leur mère et sous le nôtre, avec la parole de leur mère et, éventuellement, avec la nôtre.

L'originalité de ce dispositif repose sur le fait que l'amorce du processus "thérapeutique" habituelle est en quelque sorte inversée : les gens ne viennent pas à nous, mais nous allons à eux. C'est une approche qui s'inscrit dans la continuité et qui tente de prendre en compte les difficultés dans leur ensemble, au plus près de la vie quotidienne des familles. Cela demande au psychologue une certaine formation, une certaine motivation et une certaine "souplesse"; celui-ci devra dans ce cas, sortir de ses schèmes habituels de travail : il n'est plus dans un bureau mais dans une salle, il n'a plus un seul patient mais plusieurs à la fois , il n'attend pas l'expression d'une demande mais va au devant de celle-ci, la population concernée n'est pas du type de celle qu'il voit habituellement etc.....

A partir de la première rencontre d'une maman nouvellement arrivée en salle d'attente et qui présente les signes d'une difficulté avec son enfant, nous allons tenter "d'organiser" pour elle, puis avec elle, les différents moments de nos rencontres. Nous cherchons à emboîter ces moments successifs dans le temps de la prise en charge et dans l'espace de la pluridisciplinarité, comme, nous l'espérons, les parents aideront l'enfant à emboîter ses différents moments dans le temps pensé de sa vie.

Ces emboîtements reposent en grande partie sur la régularité de l'environnement et sur le facteur temps. Nous faisons en effet l'hypothèse que la répétition et la rythmicité des expériences participent à l'organisation des échanges entre la mère et son enfant . Le rituel instauré acquiert ainsi au fil du temps, un sens, sens partagé par la mère et l'enfant. Ce qui leur permettra alors à tous deux de prévoir et donc d'anticiper, s'inscrivant ainsi dans un déroulement temporel qui donne un sens aux expériences.

 

Nous distinguons cinq temps dans notre travail :

 

1 - Le tout premier temps: l'apprivoisement nécessaire à une inscription dans le temps

Il s'agit d'instaurer une relation de confiance celle-ci repose en partie sur les constantes de lieu, de temps, de personnes et d'expériences décrites plus haut : nous sommes présents et attentifs, dans une fonction d'accueil de l'expression des mères, pères et enfants, qu'elle soit verbale ou non verbale (gestualité, mimiques, postures, jeux). Nous nous présentons aux familles et notre présence est en général bien acceptée. Nous ne donnons pas de conseils, nous n'offrons pas non plus un savoir (éducatif ou psychologique) nous sommes là en position d'écoute, de "savoir suspendu". Notre fonction est d'empathie, c'est-à-dire un mode de perception particulier de l'état psychologique de la personne avec qui nous communiquons. C'est un travail d'attention plus que d'interprétation. Au lieu d'une demande articulée, nous sommes confrontés souvent à une difficulté à établir des liens voire à un refus de prise en charge qu'elle quelle soit. Nous avons donc à assumer nous-mêmes une partie de l'activité de liaison Dans le concret tout d'abord en leur donnant des repères stables et de "manière psychique" ensuite en mettant à la disposition des mères, pères et enfants la capacité de notre pensée à faire des liens notamment en ce qui concerne leur "histoire" dans ce lieu. Cela suffit parfois à avoir un effet d'intégration sur l'état mental de ces parents. Une fois cette relation de confiance établie, les parents peuvent revenir à la PMI avec moins de crainte et de méfiance. L'immédiateté sensori-motrice du premier temps s'est enroulée autour de notre permanence: l'apprivoisement cède la place à la relation.

 

2 - Le deuxième temps: l'attention et le "dépistage"

C'est le moment pour nous de "faire le point": Y a-t-il un dysfonctionnement dans la relation et si oui, quel est-il, et quel en est son degré ? Quelle est la souffrance parentale, comment s'exprime-t-elle et quelle en est la répercussion sur l'enfant ? Comment l'enfant réagit-il à tout cela, quelles stratégies met-il en place quelles sont ses potentialités ? Il s'agit à ce niveau d'une sorte "d'évaluation" de la situation. Cette évaluation se fait pendant le temps de salle d'attente mais aussi et surtout dans le temps de "régulation" qui suit ce travail et auquel participent tous les "intervenants" auprès de cette famille. Cette évaluation demande du temps (plusieurs consultations et donc plusieurs semaines au mieux ) et de la réflexion. Ceci nous conduit au troisième temps :

 

3 - Le troisième temps: mise en commun, réflexion, élaboration

Ce temps nous paraît indispensable pour qu'un suivi de ces familles puisse s'établir avec une certaine continuité. En effet, beaucoup de familles en difficulté peinent à s'inscrire dans un "temps durable". Elles montrent même des capacités certaines à "attaquer les liens" et à les "tester", elles répètent en quelque sorte, et de manière inconsciente, ce qu'elles ont vécu tout au long de leur vie (ruptures multiples, placements, déplacements, etc...) Il nous semble donc nécessaire, face à ces problématiques, de faciliter l'intégration des approches respectives de tous les intervenants (médecin, puéricultrice, assistante sociale, psychologue, psychomotricien, membres des équipes d'HMI ...) de manière à ce que notre fonctionnement ne soit pas le reflet de la désorganisation et de la conflictualité de ces familles. Le temps de régulation permet cette intégration. Il permet aussi d'affiner notre perception grâce à la diversité des "regards", de réfléchir ensemble sur la problématique rencontrée, de prendre une certaine distance (parfois un peu trop "raccourcie" ou au contraire "distendue" à cause de l'intensité des problèmes rencontrés) et de ne pas tomber dans une attitude de jugement, de rejet ou de savoir, en réaction à l'impact affectif de la rencontre. Ce temps nous permet d'élaborer, c'est-à-dire de faire des liens, là où tout semble "éclaté", morcelé", "dispersé" et inscrit l'histoire de ces familles dans la continuité de notre mémoire et de notre pensée. Cette élaboration va nous amener à faire des propositions sur "les prises en charge" que nous pouvons proposer à ces familles. Ces propositions seront fonction de la gravité des troubles bien sûr, mais aussi de la capacité des familles à s'inscrire dans un suivi et des possibilités (en personnel et en locaux) de la PMI . Cependant, quand ce travail nous semble impossible à mettre en route et qu'il nous apparaît qu'il y a danger pour l'enfant, un signalement peut-être nécessaire Il nous faudra toutefois évaluer les conditions favorables pour en faire part aux parents et pour que ce signalement ait des suites positives pour l'enfant, sans entraîner de rupture. Là encore, il s'agit d'une décision "intégrée", qui concerne donc toute l'équipe. L'intervention de la Loi vient parfois soulager certaines familles et "assainir" la situation. Nous avons pu observer que, dans plusieurs cas, des soins ont pu être entrepris suite au signalement et avant même la décision du juge.

 

4 - Le quatrième temps: l'accompagnement

Identifier une problématique, ne signifie pas, avec ce type de population-cible, arriver forcément à mettre en place un suivi. Le chemin est parfois encore long entre le moment de la décision et le début de la prise en charge. Commence alors le temps de l'accompagnement. Cet accompagnement s'appuie sur la relation de confiance qui s'est établie ou qui est en train de s'établir. Le regard que nous portons sur la mère et sur l'enfant y tient une place importante. Il est à la fois "porteur", car la mère soutenue par notre regard devient elle-même observatrice du jeu de son enfant et trouve parfois seule des solutions à ses troubles, mais aussi "séparant" dans la mesure où il "fait" tiers dans la relation fusionnelle de la dyade mère-enfant. Il ouvre un espace où des paroles, des commentaires adviennent. Paroles sur l'enfant adressées à un tiers, paroles qui constituent un récit de ce que les mères vivent bien ou mal dans l'intimité avec leur enfant, paroles qui disent une demande. C'est le début de la prise de conscience de la problématique de l'enfant, c'est aussi le début de la prise en charge. Selon l'intensité des troubles constatés chez l'enfant plusieurs propositions pourront être faites à la mère : revenir régulièrement dans la salle d'attente pour commencer un travail "régulier" avec l'enfant sous le regard de la mère, ateliers sur place, (ceci dépendant des moyens dont dispose la PMI), prise en charge mère-enfant , travail à domicile, consultation dans un service spécialisé ou orientation vers un établissement spécialisé de type jardin d'enfants thérapeutique, quand nous pensons que les parents sont prêts à effectuer cette démarche et si l'état de l'enfant le nécessite etc...

 

5 - Le temps des prises en charge précoces (si nécessaire)

 

- La fréquentation régulière de la salle d'attente :

une "indication" de fréquentation régulière de la salle d'attente peut être proposée aux familles. Celle-ci est en général bien acceptée par les mères isolées, dépressives et/ou angoissées et peut suffire à améliorer la communication dans la dyade. Ce cadre contient et encourage les échanges entre la mère, le père et l'enfant ainsi que la communication entre mères qui se trouvent ainsi réinsérées dans un "tissu" social et favorisent un début de socialisation de l'enfant. Il permet ainsi un "ajustement" de la distance dans la dyade et donc de ce fait l'établissement d'un lien plus harmonieux entre la mère et son enfant. Il apparaît que cette présence faite d'écoute, d'attention, d'empathie rétablit un cadre contenant les protestations pulsionnelles de l'enfant comme les angoisses envahissantes de la mère et/ou du père, et interrompt ainsi l'escalade déstructurante à laquelle, sans cela, on assiste.

- Prises en charge de la dyade mère-bébé :

Elles sont proposées dans le cas de troubles plus importants, quand la souffrance ne peut être contenue et élaborée dans l'espace de la salle d'attente, tout en n'étant pas assez grave pour relever d'un placement spécialisé. Elles ont pour but d'aider les mères à surmonter leur détresse psychosociale et de prévenir les altérations du développement de leur bébé. C'est un travail de soutien, où l'on donne à la mère et au bébé un espace et un temps de pensée sécurisant qui leur permet de nouer une relation et de mobiliser leurs potentialités propres mises, jusque là, "en veilleuse". Cette démarche permet de comprendre comment les choses se sont agencées pour cette mère et ce bébé là, et comment ils se trouvent mutuellement engagés dans une interaction où la symptomatologie du bébé occupe le devant de la scène d'une façon souvent bruyante et dramatique. L'intervention d'un tiers extérieur vient alors modifier le cadre et permettre à la mère une certaine prise de distance par rapport à l'expression des troubles.

- Travail à domicile et entretiens :

Ce travail s'adapte de façon momentanée ou suivie à des situations où la mère trop carencée ne semble pas être capable "d'élaborer" quelque chose concernant la relation à son enfant et où la situation d'entretien en "face à face" peut être vécue de manière persécutive ; il convient aussi à des situations où la mère trop fatiguée (plusieurs enfants, grossesses rapprochées) et déprimée ne fréquente pas le lieu de la PMI et reste "enfermée" chez elle. Le lieu de parole est la maison ; l'espace ne nous appartenant pas, nous n'avons que la maîtrise du temps en termes de moment et de durée. Dans cet espace, mère et enfant s'expriment; librement : une verbalisation des troubles et des inquiétudes (le vécu qu'ils impliquent et ce à quoi ils se réfèrent dans l'histoire de l'enfant et de ses parents) peut alors surgir. Le statut de "soignant" à domicile n'est pas neutre et engendre une attitude plus "active" que lors de rencontres au CMS par exemple, ou dans les groupes. L'important est ici la mobilisation du monde interne de la mère à l'intérieur de la relation avec le soignant, mobilisation qui lui permet de trouver ou retrouver sa capacité à être mère. L'intérêt est d'associer la mère au travail qui vient se faire pour son enfant (dans le cas d'un retard psychomoteur important par exemple) ; de faire en sorte qu'elle ne s'en décharge pas, ne s'en désintéresse pas, n'abandonne pas son enfant à ceux qui sauraient mieux faire qu'elle, en résumé, qu'elle reste attentive et active en notre présence. L'important est d'éviter toute intervention disqualifiante à l'égard de la mère ou du père ; nous n'y allons pas pour avoir une attitude conseillante ou éducative mais plutôt pour donner aux parents un espace, un temps, un contenant dans lequel ils pourront eux-mêmes faire des liens et s'ajuster aux besoins de leur enfant.

- Les groupes mères-enfants :

Le dépistage effectué dans la salle d'attente permet de mettre en évidence précocement des perturbations dans la relation de la mère à son bébé ; perturbations marquées soit par une très faible quantité d'interactions, voire à leur absence, soit des moments d'interactions très fortes, non adaptées aux besoins de l'enfant et cédant soudain sans commentaires et sans lien. Devant cette imprévisibilité, l'enfant devient incapable d'anticiper l'interaction avec sa mère, il ne peut réagir de façon adéquate aux stimulations matérielles trop intrusives, puis absentes. Le bébé aura tendance à fonctionner a minima, inhibant les manifestations de son vécu affectif, ceci pouvant aboutir à un ensemble de troubles cliniques alertant les soignants et se marquant par un retard, des difficultés à communiquer, de l'hypotonie ou de l'hypertonie. Le groupe accueillant ces mères et ces enfants est "fermé". L'indication est réalisée par le médecin de PMI, les mères s'y engageant avec régularité et à long terme. Le projet est d'accueillir d'une part l'enfant en souffrance psychique auquel la mère ne peut ou ne sait pas répondre et d'autre part, la mère en difficulté dans son rôle maternant. Il est aussi de leur permettre de nouer ou renouer une relation en ayant recours à leurs propres ressources internes et d'éviter ainsi une "pathologisation" de leur relation.

- Les ateliers à visée thérapeutique :

ces ateliers tiennent une place un peu "à part" puisqu'ils nécessitent la présence de soignants des équipes d'Hygiène Mentale Infantile du secteur concerné. Nous les citons ici, car ils font partie intégrante du travail de prévention et qu'ils sont un prolongement du travail fait en salle d'attente. Leur but est de "permettre des observations-diagnostics plus fines et d'avoir une action préventive sur certains dysfonctionnements mineurs (difficultés de séparation, inhibitions, instabilité )" ; il est aussi "d'essayer d'éviter plus tard les décompensations invalidantes que sont les désinsertions scolaires, les passages à l'acte et le refus en général de toutes les contraintes de la réalité" . Ce travail a une certaine originalité et une certaine "efficacité", quand il peut se mettre en place dans le CMS même, et cela à plusieurs niveaux : il peut, tout d'abord, commencer très tôt (avec des enfants de 2 ans), il favorise ensuite, un certain engagement des parents et la mise en route de leur part, d'un questionnement plus personnel (puisqu'ils sont reçus simultanément à leurs enfants dans un autre espace) et il peut enfin et surtout être proposé et être accepté par des populations qui n'auraient pas accès à ce type de prise en charge dans un autre contexte. La présence aux ateliers des "intervenants" de la salle d'attente, favorise très largement cette participation des familles qui se sentent accompagnées et soutenues dans leur démarche.

- orientation vers une consultation ou vers un établissement spécialisé :

un des buts du travail de prévention est de favoriser, le plus précocement possible, l'accès aux soins. Dans certains cas, les dysfonctionnements rencontrés sont trop graves pour pouvoir être pris en charge en ambulatoire, ils nécessitent en effet un suivi beaucoup plus lourd. Notre rôle sera dans ce cas d'accompagner les parents dans la prise de conscience des troubles de leur enfant et de leur permettre ainsi d'accéder rapidement à un soin. Cet accompagnement a toute son importance car il permet, par la prise en charge très précoce du trouble, d'augmenter les chances d'évolution favorable pour l'enfant.

 

Il nous semble important de souligner que, quelle que soit la prise en charge proposée, elle sera mieux acceptée quand elle sera indiquée dans un espace de confiance, fait de l'emboîtement de plusieurs espaces : l'espace médical, l'espace social, l'espace "psychique". Cet emboîtement permettra aux familles de se sentir en sécurité, de venir régulièrement et d'entrer alors dans un processus de changement.

Cet emboîtement des espace s'appuie sur le temps, c'est à dire, là encore, sur l'emboîtement de plusieurs moments dans la relation entre les parents, le bébé et nous. La famille fera l'expérience de notre permanence, et c'est la parole, la notre et celle des parents et de l'enfant, qui va lier ces emboîtements de différentes expériences, et hisser le groupe familial dans la cohérence du temps, de "son" temps: temps du trangénérationnel (souvent évoqué dans les entretiens), temps des histoires personnelles, temps de la filiation, temps qui "passe" ou l'enfant deviendra adulte et ou l'adulte devient vieuxÉ

 

En guise de conclusion, nous pourrions dire que ce travail d'accueil, d'attention, de lien, de prise en charge, en salle d'attente de PMI, nous semble être à même de répondre aux besoins d'une population qui croît en nombre et qui n'est pas facilement accessible par les modes habituels de prise en charge. Ce travail s'inscrit bien dans la mission de dépistage et de prévention précoce de la Protection Maternelle et Infantile. Il nous semble cependant, qu'il ne peut être effectué que par un personnel spécialisé, formé à la dimension de l'inconscient et aux dysfonctionnements dans les relations précoces mères-enfants.

 

 

Laure ROCA, Psychologue: Service de Protection Maternelle et Infantile - Conseil Général de la Gironde Esplanade Charles de Gaulle - 33074 Bordeaux Cedex

François Lespinasse, Psychologue : Centre Hospitalier Charles Perrens : Service de psychiatrie de l'enfant I 04 / Cellule d'urgence médico-psychologique Aquitaine - Courrier : S.A.A.U. - C.H. Charles Perrens - 121 rue de la Béchade 33076 BORDEAUX CEDEX - Tel : 05 56 56 34 70

 

Références bibliographiques :

 

CICCONE A., LHOPITAL M. "Naissance à la vie psychique", Dunod 1992

DEBRAY Rosine "Bébés / Mères en révolte", Paidos le Centurion, Paris 1987

COLLECTIF : "L'observation du bébé" Journal de la psychanalyse de l'enfant, Bayard Edition, Paris 1992

MARCELLI D. Position autistique et naissance de la psyché , PUF, Paris, 1986

MAZET P., STOLERU S. " Psychopathologie du nourrisson et du jeune enfant" Masson Paris 1988

STOLERU S., MORALES-HUET M. "Psychothérapies mère-nourrisson, dans les familles à problèmes multiples" PUF Le fil rouge, Paris 1989

 

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