Etre psychologue dans un service public de psychiatrie de l'enfant en 2003...

 

Note : Cet article date de 2003. Depuis Janvier 2006, je ne travaille plus à l'hôpital de jour "La Pomme Bleue", mais à la Cellule d'urgence médico-psychologique. J'espère écrire dès que possible un nouvel article intégrant la pratique du psychologue dans la clinique du psychotraumatisme et de l'urgence.

Je suis psychologue clinicien à Bordeaux dans un service de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent dépendant du Centre Hospitalier Charles Perrens.

Mon activité professionnelle se répartit entre un hôpital de jour pour enfants, et des activités de secteur.

1 - Psychologue en hôpital de jour pour enfants.

Mon travail en hôpital de jour présente quelques particularités : en effet, j'ai pris mes fonctions de psychologue -à mi-temps en 1978, quelques mois seulement après l'ouverture de l'hôpital de jour "La Pomme Bleue" par le docteur Pierre Lafforgue (ce délai s'explique par les "négociations" menées avec la direction de l'hôpital pour obtenir un statut de contractuel mi-temps et non pas de vacataire).  L'hôpital de jour est une unité de soins de petite taille, (treize places), fonctionnant avec une petite équipe (une quinzaine de personnes). Dans le cadre du projet fondateur du médecin, il nous a fallu définir et construire la place et le rôle de chacun. En considérant les demandes de l'équipe et l'intérêt des enfants, il m'a semblé possible d'être co-soignant avec les autres intervenants de l'équipe, tout en gardant ma spécificité de psychologue en réalisant les bilans psychologiques et en assurant mon rôle institutionnel. Je participe donc, dans les limites de mon mi-temps à l'hôpital de jour, et en collaboration avec les autres soignants de l'équipe, à des ateliers (conte, voix, pataugeoire, musique, par exemple) à des groupes thérapeutiques, à des rencontres avec les parents, à des séjours extérieurs, et autres. Je n'ai jamais eu à remettre en cause ce type de fonctionnement, qui ne serait sans doute pas envisageable de la même manière si l'hôpital de jour avait une plus grande capacité et une équipe plus nombreuse.

2 - Psychologue de "secteur"

Jusqu'en 1983, je suis resté psychologue contractuel à mi-temps, car dans le secteur où est implanté cet hôpital de jour, les consultations et les soins ambulatoires avaient été confiés à une association privée.

En 1983, suite à une "vague" de créations de postes dans la santé, l'hôpital a créé un deuxième mi-temps de psychologue dans le service, pour y faire un travail de secteur différent de celui de la consultation "traditionnelle" gérée par l'association privée. J'ai postulé à ce poste, et je suis devenu titulaire à l'hôpital Charles Perrens.

Du fait de la souplesse due à mon appartenance au service public, j'ai pu participer, sous l'impulsion du Docteur Lafforgue, à la mise en place et au développement d'interventions plus originales, principalement orientées vers la prévention et le soin précoce auprès de la petite enfance dans un quartier de Bordeaux accueillant entre autres des populations immigrées et/ou défavorisées. Ce travail de "secteur" s'effectue sur plusieurs champs :

a/ Le travail de consultation précoce en salle d'attente de P.M.I.

Les intervenants sociaux de ce quartier nous avaient alertés sur les difficultés qu'ils rencontraient pour convaincre certains parents en précarité psychique ou se référant à d'autres cultures, de prendre des rendez-vous à la consultation du secteur. Nous en sommes venus à l'évidence qu'il fallait tout d'abord nous rapprocher d'eux, pour tisser un premier lien de confiance et de réassurance, puis de leur proposer d'observer ensemble les difficultés de leur petit enfant, avant de les adresser à la consultation, ou, dans des cas plus délicats, d'engager nous-mêmes un projet thérapeutique sur place. Il nous a semblé que la salle d'attente de la consultation de Protection Maternelle et Infantile pouvait être un "lieu familier de l'enfance" où venaient la plupart des parents, et où notre présence pourrait être acceptée. Le service de P.M.I. et le centre médico-social ont préparé et organisé avec nous cette expérience, qui dure encore, à la satisfaction de tous.

Actuellement, j'assure une matinée de présence dans cette salle d'attente, en collaboration avec une collègue psychologue dépendant du Conseil Général, l'autre consultation étant également animée par des soignants détachés de notre service de psychiatrie de l'enfant. Nous nous présentons comme psychologues aux familles nouvelles qui ne nous connaissent pas encore, et nous restons dans la salle d'attente, soit près du tapis des bébés, parfois assis "en tailleur" avec eux, soit aux côtés des parents. C'est un travail d'observation, qui s'articule sur deux axes : repérer d'éventuelles pathologies , mais aussi intervenir si nécessaire de façon la plus humaine possible lorsque la relation parent-enfant semble faire problème. Nous sommes très attentif aux différences culturelles, et c'est ma collègue qui, par exemple, entrera en relation avec une maman de culture différente qui pourrait être gênée de la trop grande proximité avec un homme, en particulier lors des tétées au sein. 

Très vite, nous avons remarqué que certains parents présentant, par exemple, une grande fragilité, un état de précarité économique, ou des difficultés dues à des références culturelles très différentes, ne donnaient pas suite lorsque nous les adressions vers la consultation traditionnelle du secteur. Nous avons alors mis en place, dans les locaux du centre médico-social, plusieurs groupes de maturation pour très jeunes enfants, certains amenés par leurs parents, auxquels il est proposé un groupe de parole pendant la durée du groupe des enfants, d'autres venant de l'école maternelle, durant les horaires scolaires, en collaboration avec l'équipe pédagogique et l'équipe du Rased. Ces groupes ont lieu dans le centre médico-social dans lequel se déroule la consultation de P.M.I.

b/ Le travail de liaison avec le service social 

Je participe à plusieurs instances concernant l'enfance au sein du centre médico-social : synthèses, commissions avec l'inspecteur de l'enfance du Conseil Général, etc. Il s'agit de donner le point de vue de la psychiatrie de l'enfant à propos de situations familiales difficiles pouvant engager le pronostic développemental de l'enfant (délaissements, maltraitance et bien d'autres) en aidant les différents intervenants sociaux à mieux prendre en compte la place de l'enfant et les difficultés psychologiques (et parfois psychopathologiques) de ses parents.

c/ Groupe de parole pour assistantes maternelles

J'anime mensuellement, avec une assistante de service social, un groupe de parole proposé à des assistantes maternelles du Conseil Général recevant, en accueil permanent, des enfants placés par le Juge des Enfants ou par leurs parents en "accueil provisoire". Les assistantes maternelles présentent des situations difficiles (concernant le plus souvent leurs relations et celles de l'enfant avec les parents) et nous en discutons ensemble : tandis que ma collègue assistante sociale se centre davantage sur les perspectives institutionnelles du placement, j'essaye de proposer une lecture psychologique simple et compréhensible pour les aider à penser autrement ces moments délicats.

d/ Supervision de travailleurs sociaux

Enfin, j'assure des supervisions mensuelles dans deux centres médico-sociaux (dans lesquels je n'interviens pas directement auprès des usagers). Chaque travailleur social qui le désire peut présenter une situation de suivi familial qui lui pose problème. Ici encore, mon écoute est complétée par des propositions d'éclairage théorique les plus compréhensibles possible, en prenant garde à ne pas interférer avec la conduite pratique du projet social de l'intervenant : c'est une instance de réflexion, différente de l'instance décisionnelle de leur centre médico-social. Comme dans le groupe de parole des assistantes maternelles, il s'agit de permettre à des professionnels de la famille et de l'enfance de travailler le plus possible leur approche et leur compréhension d'une constellation familiale dont les difficultés peuvent retentir fortement sur le développement psychologique de l'enfant.

Ces deux mi-temps remplissent bien mes semaines, et je garde une demi-journée de temps "FIR" pour lire quelques revues professionnelles ainsi que des articles que je fais venir à partir de l'excellent "bulletin des sommaires" que diffuse le service de documentation de l'hôpital. J'écris également des articles sur ma pratique clinique que je mets d'abord à disposition de l'équipe de l'hôpital de jour, puis que je propose à des revues (1).

Je suis également volontaire dans la Cellule d'Urgence Médico-Psychologique de la Gironde qui intervient lors de catastrophes. Si ma formation de psychologue me permet d'intervenir sur l'ensemble des situations lorsque cela m'est demandé par le médecin régulateur, je suis plus particulièrement disponible pour des interventions lors de catastrophes impliquant des enfants : interventions en milieu scolaire lors d'évènements pouvant choquer les enfants, par exemple, entretiens auprès de familles frappées par une grave inondation, rencontres d'enfants lors de l'explosion de l'usine AZF à Toulouse en renfort de la C.U.M.P. locale, etc.

Enfin, j'assure, sur mon temps personnel, des enseignements de psychologie à l'Ecole Nationale de la Magistrature, à l'université de Bordeaux II dans le cursus de formation des futurs psychologues, et en formation continue auprès d'infirmiers en psychiatrie.

 

Quelques réflexions autour de la clinique ...

 

Arrivé à un tournant de ma vie professionnelle où je commence à entrevoir la "retraite", je pense souvent que j'ai eu beaucoup de chance d'exercer mon activité de psychologue dans un service aussi dynamique et dans des champs aussi passionnants, que ce soit celui de l'autisme ou celui de la toute petite enfance.

Cette passion pour ma pratique me conduit parfois à "philosopher" sur le contexte professionnel dans lequel j'interviens, et je m'autorise à vous faire partager quelques réflexions :

1 - Le service public de psychiatrie

Que ce soit en hôpital de jour ou en "secteur", l'élaboration des projets cliniques et leur mise en oeuvre s'étayent en particulier sur la notion de service public.

Si j'ai bien lu les livres d'histoire, il semble que dès la Libération, et devant l'urgence de reconstruire le pays, les pouvoirs publics aient voulu que chaque français puisse accéder, sans distinction de ressources ni de localisation géographique, aux principaux services indispensables pour "vivre ensemble" : énergie, transports, communication, par exemple, et, bien sûr, santé. Un demi-siècle a passé, le niveau de vie d'un grand nombre s'est amélioré, des "marchands" se sont mis à proposer des services au public, et nos concitoyens commencent à s'interroger sur la notion même de service public, sur sa pertinence et sur son coût. Ainsi, la nécessité d'un service public de communication est discutée, comme celle d'un service public de transports, au motif que les usagers peuvent choisir entre plusieurs prestataires de ces services.

Le service public de santé fait également l'objet de débats, et quelques voix se font entendre pour demander que les usagers puissent organiser eux mêmes leur protection et leur santé, en choisissant librement leurs soignants dans un démarche de type libérale. 

Mais s'agissant de la santé, et plus particulièrement de la santé psychique, est-ce aussi simple ?

Sauf à remettre en cause la solidarité entre les générations, c'est-à-dire les fondements même de la pulsion de vie, la société doit se préoccuper du bien être de tous ses enfants, et ceci dès leur naissance. Dans la plupart des cas, les parents "suffisamment bons", comme le dirait Winnicott, assurent cette mission: ils savent "observer" le développement psychologique de leur enfant,  ils cherchent des conseils, se documentent, et si nécessaire, ils demandent de l'aide auprès de la psychologie et de la psychiatrie libérale, ou auprès des consultations traditionnelles.

Mais est-ce le cas de tous les parents ? Je veux témoigner ici (et je ne dois pas être le seul), du fait qu'en 2003, beaucoup de parents ne peuvent assurer par eux-mêmes l'organisation de l'aide psychologique et, si nécessaire, des soins psychiatriques pour leur jeune enfant.

- Tout d'abord, pour des parents en état de précarité économique, la recherche d'une aide auprès de la psychiatrie et de la psychologie libérale est difficile, parce qu'ils ne peuvent envisager la dépense qu'elle implique, même si elle doit leur être remboursée en partie.

- Mais les difficultés économiques ne sont pas seules en cause. Beaucoup de jeunes parents sont dans une situation de précarité psychique qui ne relève pas de la maladie mentale, mais qui, souvent couplée à une précarité économique et sociale, leur "prend la tête" au point qu'ils ne peuvent pas observer leur bébé ou leur très jeune enfant, en particulier lorsqu'il exprime des signes de souffrance psychologique. En seraient-ils capables qu'ils n'ont pas, dans la plupart des cas, cette "richesse psychologique" dont nous n'avons pas toujours conscience, mais qui permet à la plupart d'entre nous de nous imaginer sonner à une porte étrangère, et devoir y mettre en paroles, face à un inconnu, notre demande d'aide ou de soins. (Sur ce point, je suis encore assez souvent irrité par la position de certains collègues psychologues ou psychiatres qui, dans le cadre même du service public, continuent aujourd'hui de juger assez sévèrement nos tentatives d'approcher les familles en difficultés au motif qu'il est psychanalytiquement "intransigeable" d' attendre que la demande surgisse).

Ne pouvant accéder au statut d'usager librement consultant, la famille (ou ce qu'il en reste) se replie alors autour du déni des difficultés de l'enfant, et refuse toutes les propositions d'aide classique ; le temps semble se figer, le symptôme s'installe, et la souffrance s'enkyste.

J'estime qu'il n'est pas acceptable socialement et politiquement que ce ne soit qu'à l'entrée à l'école maternelle que ces parents découvrent la nature et l'ampleur des difficultés de leur enfant : c'est du temps perdu, c'est de l'argent perdu, c'est surtout une souffrance que l'on aurait pu réduire, tant chez l'enfant que chez ses parents.

Puisque la société doit se préoccuper de sa descendance, et que certains parents ne peuvent y parvenir, c'est aux pouvoirs publics, garants de la solidarité de tous, de l'assumer : l'enfant que nous aidons aujourd'hui nous aidera peut-être demain.

Le service public de psychiatrie est la réponse à cette exigence; une aide hautement spécialisée doit être apportée précocement à certains bébés et à leur famille. Si nous ne le faisons pas, personne d'autre ne pourra le faire, malgré la grande qualité des intervenants sociaux, éducatifs et de PMI.

L'évidence de ce constat devrait entraîner la création de postes de professionnels suffisamment formés et en nombre suffisants. Malheureusement, là encore, tout n'est pas simple, et des freins subsistent encore.

 

2 - La formation des psychologues

Depuis quelques années, certaines universités me paraissent de plus en plus préoccupées de former avant tout des chercheurs en psychologie rigoureux et "scientifiques" : quelle impressionnante profusion de grilles, d'échelles et de critères d'évaluation de toutes sortes qui permettent de jouir ensemble d'une définition la plus universelle - c'est-à-dire bien souvent américaine - possible du trouble que présente l'enfant (ce qui ne règle pas la question de savoir comment le prendre en charge!). J'entends même parfois que cette rigueur scientifique pourrait permettre à court terme d'évacuer de la clinique toute référence à la psychanalyse. Il est vrai que certains universitaires pensent en toute bonne foi qu'ils sont à la bonne place, et à la seule place pour définir ce qu'est la clinique.

Je souhaite que chaque université assurant la formation des psychologues cliniciens prenne soin de transmettre aux futurs psychologues une clinique vivante : une clinique qui,, certes, s'ouvre sur les nouvelles découvertes, qui, certes, se libère de l'emprise des maîtres de chapelle, mais qui, surtout, fasse fructifier l'héritage des cliniciens de la première génération, ceux qui ont créé, expérimenté, écouté, osé, ceux, entre autres, qui se sont adossés sur la psychanalyse pour construire et étayer notre profession. Un héritage de savoir, ça se travaille, et ça se transmet. Et l'université n'est-elle pas le lieu de la transmission des savoirs ?

Le processus d'évaluation des enseignements universitaires qui se met en place permettra, je l'espère, aux professionnels de la psychologie de donner leur point de vue sur la formation de ceux qui, bientôt, les remplaceront. L'université est, elle aussi, un service public, et le public peut et doit l'évaluer. 

 

3 - Le dialogue (ou le monologue) avec nos décideurs ...

Comment convaincre les décideurs et les hommes politiques de l'importance d'un tel travail auprès de la toute petite enfance, et donc de son financement ? Il est vrai que pour un non-professionnel de l'enfance, rien ne ressemble plus à un bébé bien portant qu'un bébé qui commence à s'enfermer dans l'isolement. Et malgré toutes les tentatives d'évaluation de nos pratiques, il est bien difficile d'en prouver le bien-fondé à nos décideurs, car lorsque le bébé ira mieux, les parents se hâteront d'oublier ces moments difficiles, et rien ne prouvera que notre travail est pour quelque chose dans un tableau familial qui a retrouvé son harmonie. Parfois, je rêve d'être ingénieur à la DDE, pour pouvoir apporter la preuve, par exemple, que l'investissement de l'argent public dans un rond-point routier a été, enquête d'accidentologie à l'appui, bénéfique pour la sécurité routière de nos concitoyens. J'imagine le plaisir de l'homme politique s'emparant de ces chiffres pour justifier auprès de ses administrés la bonne utilisation de leurs impôts et argumenter, en arrière plan, sa réélection. J'ai si souvent perçu l'incrédulité d'hommes politiques lorsque ils entendent que je passe des heures assis en par terre à jouer avec des bébés, et qu'en plus, je prétends que ça les aide !

Alors, lorsque l'irritation devant une telle incompréhension est trop vive, j'en viens à me demander si certains hommes politiques n'entretiendraient pas avec leurs images parentales inconscientes une relation telle qu'il leur serait impossible d'entendre les problèmes de la précarité parentale, (d'entendre, par exemple, que des parents peuvent être nocifs sans être fous, et que la solution n'est ni à l'hôpital psychiatrique, ni en maison d'arrêt,  ou encore que des enfants délaissés, voire maltraités, ont néanmoins besoin de la relation, mais pas forcement physique, avec leurs parents). Y aurait-il chez certains de nos décideurs une sorte de "tache aveugle" pour tout ce qui concerne les accidents de la "parentalité" et de la toute petite enfance, au point qu'ils n'en pourraient rien entendre ? Peut-on même aller, au risque d'une interprétation délicate, jusqu'à à l'hypothèse qu'ils feraient peut-être de la politique pour échapper à quelque mauvaise histoire de leur propre petite enfance ?

Et de notre côté, n'avons-nous pas trop longtemps cultivé une certaine méfiance envers l'administration, et une résistance souvent appuyée sur la théorie psychanalytique à accepter les méthodes actuelles d'évaluation ,

Année après année, au Comité Technique d'Etablissement de l'hôpital, j'ai constaté l'écart entre le budget demandé et le budget accordé. Année après année, je me demande si le métier que je fais est bien évalué à sa juste place dans la société, et si les décideurs qui me paient savent exactement ce que je fais et veulent réellement que je le fasse.

Année après année, je retrouve les enfants autistes de l'hôpital de jour, et les bébés du secteur : ils m'aident à leur manière, ainsi que mes collègues, à comprendre que nous faisons finalement un métier formidable.

 

François Lespinasse (Septembre 2003)

 

 

(1) J'ai écrit plusieurs articles présentant certains aspects de ma pratique clinique, mais ils ont été publiés dans des revues professionnelles qui sont parfois difficiles à retrouver. Ils sont rassemblés sur ce site.

 

 

Cet article a été publié dans la revue "Psychologues et Psychologies"

(Bulletin du syndicat national des psychologues)

n° 171-172 / 2003

 

Centre Hospitalier Charles Perrens

Service de psychiatrie de l'enfant I 04 / Cellule d'urgence médico-psychologique Aquitaine

Courrier : S.A.A.U. - C.H. Charles Perrens 121 rue de la Béchade 33076 BORDEAUX CEDEX Tel : 05 56 56 34 70

 

 

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