La "SUPERVISION" pour les soignants en psychiatrie.

 

Ce texte est plus particulièrement destiné à des lecteurs proches du milieu hospitalier, mais non-spécialistes en psychiatrie.

Mots clés: Supervision - Cadre des soins - Parole et écoute - Le "transfert" .

 

Les soignants en psychiatrie sont de plus en plus demandeurs de ce qu'ils nomment la supervision. Mais le sens de ce mot étrange n'est peut-être pas bien connu des non-spécialistes. C'est peut-être à nous, soignants, de vous expliquer, à vous, personnels administratifs, cadres de direction, élus et décideurs, la nature et les particularités de ce travail singulier qu'est la supervision.

Osons donc nous y risquer: je vous propose de parcourir ensemble une boucle, en partant de quelques particularités de la maladie mentale et du soin en psychiatrie, pour aboutir à une explication plus précise de ce qu'est la supervision. J'essayerai également d'utiliser d'autres mots que ceux, plus techniques, que nous employons par commodité entre soignants.

 

PAROLE, ECOUTE ET SOIN EN PSYCHIATRIE

Le malade mental souffre dans son corps, certes, mais surtout dans sa pensée. Il ne peut plus gérer les conflits insurmontables qui naissent et éclatent entre ses idées; il ne peut, non plus, contenir les explosions incompréhensibles qui viennent subverser les repères de vie qu'il avait pu construire jusqu'ici. Il doit être "hospitalisé" ou "pris en charge par le secteur".

A son arrivée dans le service, il est accueilli par le personnel soignant qui, sous la responsabilité du médecin, va organiser une prise en charge sous plusieurs angles: les médicaments, qui apaisent l'angoisse, la parole, pour le connaître et faire le point avec lui, et enfin la vie quotidienne dans le service.

L'infirmier psychiatrique se trouve à la base de cette prise en charge, et au delà des soins physiques et chimiques qu'il donne, il peut être amené, dans le cadre de sa mission de soins définie par le médecin, à proposer au malade une sorte d'appui psychique, nous pourrions dire une "tête auxiliaire", pour tenter de l'aider à mettre de l'ordre dans ses pensées.

En psychiatrie, nous nous plaçons dans un autre champ que celui de la disponibilité, de la patience, du contrôle de soi, que l'on demande naturellement à un infirmier d'un hôpital général au cours de ses actions de soins. Ici, la parole, l'écoute, l'entretien, sont des outils de travail, au même rang que les médicaments, pour soigner la maladie mentale. Cette relation soignante par l'écoute et la parole ne vous est peut-être pas familière dans le champ hospitalier, mais je vous propose de l'aborder par deux exemples pris dans la vie de tous les jours:

Après une longue soirée auprès d'un ami en difficulté, alors que vous ne compreniez pas son tourment et que vous ne parveniez pas à trouver les mots qui aident, vous l'avez vu repartir finalement apaisé d'avoir pu parler de ses problèmes, comme s'il avait pu les remettre en ordre grâce à vous, pour commencer à les résoudre par lui même ensuite.

Votre enfant se réveille en plein cauchemar, vivant réellement la menace du dragon géant qui est entré dans sa chambre: vous le consolez en lui chantant une chanson, alors que "do-do, l'enfant-do" ne devrait pas faire le poids avec le méchant dragon du cauchemar: il se rendort, rassuré.

A votre ami, à votre enfant, lorsqu'ils étaient débordés par l'émotion, vous n'avez fait, finalement, que prêter un peu de votre pensée, un peu de votre capacité à contenir les émotions.

Pour le patient, c'est la même chose, mais en plus grave, en plus intense. Dans le cadre du projet de soin, l'écoute "spécialisée" du soignant vient s'articuler avec la tentative de mise en mots par le malade. Remarquons ici qu'il ne servirait pas à grand-chose que le soignant mette lui-même en mots les problèmes du malade. Ainsi, vous n'auriez pas aidé l'ami que nous avons pris en exemple en lui expliquant la nature de ses problèmes et en lui indiquant la marche à suivre pour les résoudre: vous l'auriez asservi, c'est à dire que vous seriez devenu un peu comme son parent tout-puissant. Ce sont ses mots qui le font libre, et non les vôtres.

C'est la même chose en psychiatrie, lorsque l'on nous demande de tout mettre en oeuvre pour que le malade (que, souvent, nous nommons le "sujet") se réapproprie ses propres mots, sa propre histoire. Le malade, appuyé contre l'infirmier qu'il imagine solide, va pouvoir alors revivre avec lui des problématiques parfois extrêmement archaïques, c'est à dire liées aux perturbations des fondations de sa personnalité. Que l'infirmier soit homme ou femme, jeune ou vieux, peu importe: le malade va revivre avec lui, je dirai "contre" lui, comme l'on dit d'un enfant qu'il vient se consoler "contre" sa mère, des situations pathogènes qu'il n'avait pu élaborer jusqu'ici et dont la mise en mots venait buter sur la violence intérieure. Car c'est le propre de la violence, violence du conflit ou violence du vide, d'empêcher la parole, la mise en mots.

Les soins en psychiatrie, au delà des nécessaires traitements chimiothérapiques, s'articulent donc autour d'une relation très singulière du malade avec le soignant, et plus particulièrement, au niveau du quotidien, avec l'infirmier psychiatrique.

 

LE MALADE ET "SON" SOIGNANT

Pour envisager plus globalement la spécificité de la relation soignante, nous devons maintenant prendre en compte une nouvelle dimension:

Lorsque le malade a commencé à faire l'expérience d'un soignant qui peut l'aider à contenir son désordre de pensées, à mettre des mots sur ce qui arrive, il s'accroche à ce soignant, et tente de le garder contre lui, comme un "cerveau auxiliaire", comme un parent indispensable, revivant sans doute dans la sécurité du cadre de l'hôpital des manques ou des traumatismes fondamentaux de sa personnalité autour desquels s'est peu à peu nouée sa maladie.

Mais le malade, dans cette recherche d'un appui sans rupture, d'un étayage sans faille, trouve devant lui un soignant limité dans ses soins: limité par le nombre de malades, limité par ses "39 heures", et, surtout, limité par sa condition même de salarié, c'est à dire de non-parent du malade. Vous pouvez alors imaginer combien il est difficile pour le malade de vivre cette discontinuité entre ces moments de soutien (de fusion, pense-t-il) et ces moments où il est seul dans son expérience d'éloignement (d'abandon, pense-t-il) de son soignant référent.

Dans un service de l'hôpital général, il y aura toujours quelqu'un au chevet du malade: "quelque - un", c'est à dire telle personne ou telle autre, toutes garantes l'une après l'autre de la permanence de la fonction. Déjà, à l'hôpital pédiatrique ou dans les foyers d'accueil pour très jeunes enfants, le passage d'un soignant ou d'un éducateur à un autre est soigneusement réfléchi par l'équipe et toujours expliqué à l'enfant. En psychiatrie, cette discontinuité de la présence du référent est utilisée dans le cadre du soin, pour permettre au malade de faire l'expérience d'une séparation qui ne soit pas un abandon. Mais cette prise de conscience ne se fait pas toute seule, et le malade aura besoin de crier sa souffrance face à un infirmier qui n'est pas aussi bon que la mère idéalisée.

 

LE "TRANSFERT"

Nous allons maintenant aborder une nouvelle dimension de la relation soignante en psychiatrie, à travers ce que nous nommons le transfert.

C'est un concept très complexe à définir, car il a été inventé dans le cadre de la cure psychanalytique, et nous ne nous autorisons à l'utiliser dans le cadre hospitalier que par une extension avec laquelle certains psychanalystes sont en désaccord.

Par transfert, nous entendons ici le processus inconscient qui conduit le malade à reporter (nous disons "projeter") ses conflits psychiques les plus profonds sur la personne du soignant qui "s'y offre" dans le cadre du projet de soins.

Le malade vient en effet s'appuyer sur le soignant d'une façon totale, extrême, avec une intensité tout à fait comparable à celle qu'il a vécu dans ses premiers échanges avec ses parents. Or cette intensité peut être positive ou négative, c'est à dire porteuse de demande d'amour et de portage, comme de haine et de désir de mort, puisque la maladie mentale affecte justement l'essence même du sujet jusque dans son intimité fondamentale. Le soignant, que ce soit dans les moments de parole et d'écoute du quotidien ou dans des entretiens plus formalisés, va se retrouver "accroché" psychiquement par le malade. Or le malade, à travers la vie quotidienne du service, a appris à connaître les particularités de chaque soignant, et plus spécialement celles de son référent: ses mouvements d'amour ou de haine, ses demandes de portage psychique seront adaptées aux particularités psychologiques de chaque soignant.

Même s'il se sait "pris pour un autre" dans le cadre du transfert, le soignant se retrouve donc très concerné, et, à son insu, touché, ému, et ceci bien au delà de la relation soignante. Il peut y réagir fortement, sans s'en rendre totalement compte, par des projections positives ou négatives, qui prendront la forme d'élans d'aide enthousiaste vers le malade, ou, au contraire, de refus, de dégoût ou d'agressivité; c'est ce que nous appelons le "contre-transfert".

Cette émotion profonde que le soignant sent surgir en lui dans ces situations de soin ne se met pas en mots très facilement, car elle résulte d'une confrontation entre le malade et la personne même du soignant, et non pas entre le malade et une fonction soignante. Et la personne du soignant, elle, se protège de ces liens de la folie en les "oubliant" ou en les tenant à distance. Le soignant, certes, a une formation pour nommer la maladie et le soin. Il n'a pas d'angoisse personnelle à nommer une schizophrénie ou un état maniaque. Mais lorsque la personne du soignant est assaillie par des rêves concernant tel malade, lorsque la personne du soignant est prise, hors du cadre des soins, dans sa vie privée, par des fantasmes de mort concernant tel patient, ou par le souci lancinant de tel autre, le discours de la formation est impuissant à apporter une distance.

C'est ici même que la supervision peut intervenir, en proposant au soignant qui le souhaite un espace où mettre des mots sur les effets dans sa personne de sa mise en relation avec le malade mental.

 

LA SUPERVISION

Commençons par expliquer ce qu'est un superviseur: il s'agit d'un professionnel connaissant bien la relation soignante en psychiatrie, une sorte de vieux sage (quelque soit son âge !) qui s'engage à pouvoir accueillir et contenir les émotions ou les mots chargés d'affects que les soignants viennent déposer à propos de leur travail dans le lieu de la supervision dont il est le garant. Concrètement, un ou plusieurs soignants (selon qu'il s'agit de supervisions individuelles ou en groupe) viennent rencontrer le superviseur une fois par mois, par exemple, durant une heure ou une heure et demie (ce sont là des moyennes qui varient selon le superviseur et le type de supervision). Les soignants peuvent se rendre chez le superviseur (c'est souvent le cas pour les supervisions individuelles), mais le superviseur peut aussi venir rencontrer les soignants sur leur lieu de travail (il faut alors trouver un lieu calme et isolé des patients et des contingences quotidiennes). Le superviseur parle peu: c'est très important, puisqu'il propose aux soignants de parler eux-mêmes de leur relation avec tel ou tel malade. Il garantit le secret, et s'engage donc à ne rendre compte à personne du contenu des supervisions; il est donc préférable qu'il n'ait aucun lien de subordination directe avec l'employeur de ceux qu'il supervise. Notons également que par sa nature même, la supervision ne peut être qu'optionnelle: imposée, elle perdrait son essence, et il serait d'ailleurs difficile de trouver des superviseurs acceptant ce caractère obligatoire.

Le soignant , en parlant à cette personne "neutre" par rapport au service et au malade, va pouvoir mettre des mots, même imparfaits ou provisoires, sur ce qu'il ressent dans la relation avec ce malade.

Le superviseur n'a pas à interpréter, c'est à dire à traduire au soignant quelque chose que lui, superviseur, aurait deviné dans les propos du soignant. Cela ne servirait à rien. Il se contente de permettre la mise en mots. Tout au plus, peut-il proposer quelques lectures, ou suggérer de travailler tel ou tel point concernant tel ou tel malade. Le travail d'élaboration psychique par la parole est fait par le soignant. C'est ce travail d'élaboration qui permettra par la suite au soignant de contenir les émotions du malade sans risquer à tout moment d'y être débordé et noyé. La supervision sert directement le malade, par l'intermédiaire du soignant.

C'est pourquoi la supervision n'est pas à classer dans le registre de la formation: il n'y a pas acquisition de savoir, même pas sur soi-même. Il ne servirait à rien que le superviseur explique la pathologie du malade au soignant, et ceci pour deux raisons: d'abord parce que le superviseur ne connaît pas le malade, (ce qui lui permet d'écouter totalement le soignant), et ensuite parce que le soignant connaît déjà la pathologie du malade, puisque c'est justement son métier.

La supervision se situe dans le cadre du travail de soin. Et puisque l'on dit parfois que l'un des outils de travail du soignant, c'est la mise à disposition volontaire d'une "partie" de sa personnalité auprès du malade, osons alors cette comparaison: de même que l'entretien des outils, dans une entreprise ordinaire, ou des instruments, dans un hôpital ordinaire, est naturellement à la charge de l'employeur, de même la supervision, "entretien de l'outil de travail" du soignant en psychiatrie, devrait être intégrée, à titre d'options dans le budget de fonctionnement de hôpital.

Sur ce point, il faut savoir qu'un certain nombre de soignants en psychiatrie financent volontairement leurs supervisions sur leur temps personnel et à leur frais...

Il faut préciser que la supervision se distingue de la régulation, ou une équipe travaille et approfondit avec un intervenant extérieur son projet technique, ou son fonctionnement interne. Elle se distingue aussi du contrôle, qui concerne les soignants pratiquant des psychothérapies auprès des patients.

Enfin, il faut souligner que la supervision, même individuelle, ne peut pas remplacer une démarche personnelle pour le soignant qui ferait ainsi à bon compte une psychothérapie clandestine payée par l'établissement: le superviseur centre son travail sur la relation de soins psychiques entre le soignant et le patient; si le soignant associe avec les raisons inconscientes qui l'ont conduit à ce métier, par exemple, le superviseur l'arrête, et le renvoie éventuellement vers une démarche personnelle, en lui rappelant que la supervision est avant tout au service des malades, même si elle prend la forme d'un service auprès des soignants.

 

CONCLUSION

Il est difficile de connaître l'étymologie et l'histoire du mot "supervision" dans notre champ professionnel. Dans le dictionnaire, superviser, c'est "contrôler et réviser un travail fait, sans entrer dans le détail" ! On comprend mieux les contresens que ce terme peut entraîner dans un hôpital.

Malheureusement, on ne peut remplacer ce mot que par de longues phrases comme: "mise en mots de la relation soignante auprès d'un tiers neutre", ou " analyse de l'intrication entre l'implication professionnelle et l'implication personnelle au cours des soins psychiatriques" par exemple. Notre époque veut des mots simples, même pour définir des choses compliquées, alors nous conservons le mot de supervision, jusqu'à ce que nous inventions un nouveau mot plus adapté. Il s'agit encore ici de parvenir à mettre des mots...

 

François LESPINASSE

Psychologue

05/97

 

Centre Hospitalier Charles Perrens

Service de psychiatrie de l'enfant I 04 / Cellule d'urgence médico-psychologique Aquitaine

Courrier : S.A.A.U. - C.H. Charles Perrens 121 rue de la Béchade 33076 BORDEAUX CEDEX - Tel : 05 56 56 34 70  

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